Ga naar inhoud
+31 6 30 86 50 07
Spoedgevallen overdag
+31 418 63 57 08
Algemeen telefoonnummer
Home
Behandelingen
Holistische tandheelkunde
Kaakgewrichtsklachten, klemmen en knarsen
Amalgaam verwijderen
Neuraaltherapie
Stoorveldbehandeling
Zirconium implantaten
T-Scan®
Over ons
FAQ
Referenties
Betaalplan
Contact
Zoeken naar:
Uitschrijven
Peter Dros
2024-06-13T15:27:39+02:00
Home
»
Uitschrijven
Uitschrijven
Naam
*
Geboortedatum
*
DD slash MM slash JJJJ
E-mailadres
*
Reden van uitschrijven
*
Verhuizing
Ontevreden
Anders
Toelichting
*
Toelichting
*
Naam nieuwe tandartsenpraktijk
*
Adres nieuwe tandartsenpraktijk
*
Straat + huisnummer
Postcode
Stad
E-mailadres nieuwe tandartsenpraktijk
*
Bevestiging
*
Door ondertekening van dit formulier schrijft u zich uit als cliënt van de Biologische Tandarts en geeft u ons toestemming om uw dossier te versturen naar uw nieuwe tandarts.
Ja, hierbij schrijf ik mij uit als cliënt van de Biologische Tandarts en geef ik toestemming om mijn dossier te versturen naar de tandarts zoals door mij in dit formulier aangegeven.
Page load link
Ga naar de bovenkant