Skip to content
+31 900 821 22 30
Voor spoedgevallen
+31 418 63 57 08
Algemeen telefoonnummer
Home
Behandelingen
Holistische tandheelkunde
Holistische kindertandheelkunde
Onzichtbare Beugel
Kaakgewrichtsklachten, klemmen en knarsen
Amalgaam verwijderen
Neuraaltherapie
Stoorveldbehandeling
Zirconium implantaten
T-Scan®
Over ons
FAQ
Referenties
Betaalplan
Contact
Search for:
Uitschrijven
Peter Dros
2019-06-25T13:53:35+02:00
Home
»
Uitschrijven
Uitschrijven
Naam
*
Geboortedatum
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
E-mailadres
*
Reden van uitschrijven
*
Verhuizing
Ontevreden
Anders
Toelichting
*
Toelichting
*
Naam nieuwe tandartsenpraktijk
*
Adres nieuwe tandartsenpraktijk
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
E-mailadres nieuwe tandartsenpraktijk
*
Bevestiging
*
Door ondertekening van dit formulier schrijft u zich uit als cliënt van de Biologische Tandarts en geeft u ons toestemming om uw dossier te versturen naar uw nieuwe tandarts.
Ja, hierbij schrijf ik mij uit als cliënt van de Biologische Tandarts en geef ik toestemming om mijn dossier te versturen naar de tandarts zoals door mij in dit formulier aangegeven.
