Machtigingsformulier invullen

Wij willen u verzoeken om onderstaand machtigingsformulier compleet in te vullen en te ondertekenen door het woord ‘akkoord’ in te typen in het daarvoor bestemde veld. Met uw machtiging kunnen wij bij uw oude tandarts uw patiëntgegevens voor u opvragen. Dan hoeft u dat zelf niet te doen. Na ontvangst van deze gegevens ontvangt u van ons een bericht per e-mail voor het inplannen van de afspraak voor het eerste consult.